Niepewna przyszłość szpitali powiatowych – czas na działanie!

Do niedawna miałem przyjemność (!) kilkuletniego zarządzania małym (ok. 150 łóżek) powiatowym szpitalem w północno-zachodniej Polsce. Szpital rozwijał się, otwieraliśmy nowe poradnie specjalistyczne, właściciel spółki zainwestował znaczne środki na rozbudowę infrastruktury szpitala. Uczestnicząc w pilotażu Ministerstwa Zdrowia uruchomiliśmy dzienny dom opieki medycznej. Podjęliśmy szereg działań, które pozwoliły na zdobycie i utrzymanie dobrej pozycji na regionalnym rynku szpitali powiatowych. Niemniej jednak od kilku lat, mimo podjętych działań, sytuacja ekonomiczno-finansowa szpitala systematycznie pogarszała się, podobnie jak w wielu innych jednostkach tej wielkości. Zdiagnozowałem kilka przyczyn pogarszającej się sytuacji szpitali powiatowych. – Arkadiusz Cysek

Po pierwsze, wprowadzenie z 1 października 2017 roku tzw. sieci szpitali praktycznie zamroziło poziom finansowania szpitali na poziomie roku 2015, który był bazą naliczenia tzw. ryczałtu. W przypadku mojego szpitala było to około 60% miesięcznego przychodu. Wraz z innymi zarządzającymi zauważyliśmy że, im wyższy udział ryczałtu w strukturze przychodów, tym gorzej dla jednostki. Dużo lepiej radzą sobie szpitale posiadające w strukturze komórki finansowane poza ryczałtem, np. oddziały rehabilitacyjne, stację dializ itp. Poziom ryczałtów mógł wzrosnąć w przypadku mniejszych szpitali rok do roku o maksymalnie kilka procent. Kilku procentowy wzrost poziomu przychodów nie był w stanie pokryć przede wszystkim wzrostu kosztów osobowych, które rosły w znacznie szybszym tempie. Przykładem niech będzie wzrost stawek wynagrodzeń lekarzy, które w ciągu kilku ostatnich lat uległy znacznemu wzrostowi (w wielu przypadkach stawki zostały podwojone).

Po drugie zarządzający zakładem przestali mieć możliwość kształtowania polityki kadrowej w swoich jednostkach. Jako dyrektorzy i prezesi szpitali zostaliśmy jedynie pośrednikami i wykonawcami porozumień płacowych pomiędzy Ministrem Zdrowia a poszczególnymi grupami zawodowymi: a to 4 x 400 zł dla pielęgniarek, zmienione później na 1 200 zł do płacy zasadniczej, a to 2 x 400 zł dla ratowników medycznych itp. itd. Można by sarkastycznie stwierdzić, że tylko wynagrodzenie zarządzających szpitalami nie jest regulowane w swej dolnej granicy, bo w górnej oczywiście jest. Mnogość przepisów prawnych regulujących stawki wynagrodzeń poszczególnych grup zawodowych nie jest jednak największym problemem. Nieporównywalnie istotniejszym problemem jest fakt, że nie za wszystkimi przepisami podnoszącymi poziom wynagrodzeń podążały środki finansowe. Wspomnieć należy również o wzroście płacy minimalnej, która w ostatnim czasie dogoniła poziom wynagrodzeń np. pracowników administracji budząc tym samym frustrację wieloletnich pracowników. W konsekwencji powyższego, poziom kosztów osobowych w strukturze kosztów ogółem wzrósł w powiatowych jednostkach do niebezpiecznego poziomu ponad 80%. Niezwykle istotnym negatywnym zjawiskiem, jakie można było zaobserwować było powstawanie konfliktów wśród załogi szpitali spowodowane poczuciem dyskryminacji płacowych niektórych grup zawodowych.

Po trzecie, narzucono szpitalom wygórowane normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych. Jako osoba odpowiedzialna zdaję sobie sprawę z faktu, iż profesjonalna obsada pielęgniarska gwarantuje bezpieczeństwo pacjentów. Niemniej jednak wprowadzenie norm zatrudnienia i bezkrytyczne uzależnienie poziomu zatrudnienia od ilości łóżek (na oddziałach zachowawczych wynoszą 0,6 na łóżko, 0,7 – na oddziałach zabiegowych i 0,8 na oddziałach pediatrycznych) w warunkach niedoboru kadry pielęgniarskiej na rynku musiało doprowadzić do ograniczania liczby łóżek w oddziałach szpitalnych. Paradoksalnie wprowadzenie norm zatrudnienia ograniczyło dostępność pacjentów do świadczeń medycznych w szpitalach. Słabą stroną tego rozwiązania jest brak powiązania normy zatrudnienia z wykorzystaniem bazy łóżkowej, np. oddział pediatryczny, który w małym szpitalu powiatowym od kwietnia do października jest obłożony w bardzo niskim procencie musi zapewnić 0,8 etatu na jedno łóżko. W praktyce oznacza to, iż na oddziale będzie więcej personelu niż pacjentów. Patrząc na problem w szerszym kontekście należy podkreślić, iż szpitale powiatowe posiadają dużo słabszą pozycję jako potencjalne miejsce pracy dla nowozatrudnionych pielęgniarek i położnych niż duże szpitale usytuowane w większych miastach.

Podsumowując, wprowadzenie norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych już przyczyniło się do ograniczenia ilości łóżek szpitalnych (czasami zbędnych ale czasami niezbędnych), a mając na względzie średni wiek zatrudnionych, w najbliższym czasie przyczyni się do zamykania kolejnych oddziałów szpitalnych.
Wymieniłem zaledwie trzy, w moim przekonaniu kluczowe czynniki wpływające na pogarszanie się kondycji finansowej szpitali powiatowych. Konsekwencją pogarszającej się kondycji będzie proces zamykania oddziałów szpitalnych, a w późniejszym okresie całych szpitali. Będzie to proces niekontrolowany, który na pewno nie doprowadzi do powstania sieci zabezpieczającej równomiernie społeczeństwo naszego kraju w dostęp do leczenia szpitalnego. Powstaną oazy, w których szpitali będzie za dużo i powstaną pustynie, na których mieszkańcy będą mieli do najbliższego szpitala niebezpiecznie daleko. W tych dramatycznych wyścigach wygrają bogate samorządy, które udźwigną finansowe konsekwencje wygranej konkurencji w podnoszeniu stawek wynagrodzeń przez dyrektorów ich szpitali. Jednak nie będzie to zwycięstwo „dane na zawsze”, bo dosłownie za kilka lat nastąpi kolejny potężny kryzys związany z brakiem pielęgniarek i położnych. Będzie to następny „zabójczy” kryzys dla szpitali powiatowych.

Czy jesteśmy na to przygotowani? Samorządy jako podmioty, którym po raz kolejny „zlecono” dodatkowe zadania bez zapewnienia odpowiednich środków nie tylko finansowych, muszą dostrzec konieczność przekształcenia obecnych form funkcjonowania szpitali, które w obecnych i przyszłych warunkach są nie do utrzymania. Konieczne są działania wyprzedzające, wypracowanie i podjęcie trudnych decyzji i, co najtrudniejsze, przekonanie do nich lokalnej społeczności. W krótkim okresie koszty polityczne odważnych i przewidujących samorządowców będą olbrzymie. Niemniej jednak brak działań będzie miał jeszcze gorsze konsekwencje, gdyż nie uchroni małych szpitali „Polski powiatowej” przed niekontrolowaną likwidacją.
Punktem wyjścia wydaje się być uzyskanie odpowiedzi między innymi na następujące pytania: Czy obecna struktura funkcjonowania pozwoli jednostce przetrwać? Czy funkcjonowanie szpitala w sieci to konieczność? Być może rozwiązaniem będzie pozostawienie w szpitalu jednego, dwóch lub trzech oddziałów wiodących wraz z izbą przyjęć wraz transportem medycznym i zbudowanie na ich bazie przewagi konkurencyjnej nad sąsiednimi jednostkami? Pozostałe zasoby należałoby wykorzystać do utworzenia szerokiej oferty świadczeń opieki długoterminowej (demografia zapewni popyt na tego typu usługi, włączając usługi komercyjne).

Jestem przekonany, że wypracowanie strategii działania wymaga głębokiej analizy zasobów, otoczenia i wielu innych czynników. Ale, co równie ważne, wymaga chłodnego spojrzenia z zewnątrz organizacji, spojrzenia nieszablonowego, wychodzącego poza odwieczne „bo zawsze tak było!”.
Omówione przeze mnie powyżej problemy nie wyczerpują oczywiście tematu. Sygnalizuję jedynie najważniejsze w moim przekonaniu problemy mniejszych jednostek systemu opieki zdrowotnej i zachęcam do dyskusji.